붙임1		원로 체육인 지원 신청서

원로 체육인 지원 신청서
신 청 자 인적사항	성명			종목			주민등록번호
	소속			휴대전화번호			전자우편주소
	주소
신청사항	[ ]의료비 지원 [ ]생계비 지원 * 의료비 및 생계비 지원 중복신청 가능
예금계좌	(은행명: )
「체육인 복지 지원사업 시행지침」 제67조에 따라 원로 체육인 지원을 위와 같이 신청합니다.
년 월 일장
			신청인			성 명		(서명 또는 인)
첨부서류		1. 체육훈·포장 등 국가 및 지역 체육 진흥에 뚜렷한 공적이 있음을 확인할 수 있는 자료 1부 2. 통장사본 1부 3. 소득금액증명원 1부 4. 가족관계기록 관련 서류 1부 5. 개인정보 수집·이용·제3자 제공 및 수급권 관련 동의서 1부 6. 담당의사의 진단서 1부 (의료비 지원 신청자에 한합니다.) 7. 진료비세부내역서 등 의료비 내역 확인을 위한 자료 1부 (의료비 지원 신청자에 한합니다.) 8. 수급자증명서 또는 차상위계층확인서 1부 (생계비 지원 신청자에 한합니다.) 9. 장애인증명서 (해당자에 한합니다.)
담당자 확인사항		1. 체육훈·포장 등 국가 및 지역 체육 진흥에 뚜렷한 공적이 있음을 확인할 수 있는 자료 1부 2. 통장사본 1부 3. 소득금액증명원 1부 4. 가족관계기록 관련 서류 1부 5. 개인정보 수집·이용·제3자 제공 및 수급권 관련 동의서 1부 6. 담당의사의 진단서 1부 (의료비 지원 신청자에 한합니다.) 7. 진료비세부내역서 등 의료비 내역 확인을 위한 자료 1부 (의료비 지원 신청자에 한합니다.) 8. 수급자증명서 또는 차상위계층확인서 1부 (생계비 지원 신청자에 한합니다.) 9. 장애인증명서 (해당자에 한합니다.)

붙임2		제출서류 세부사항

구 분	자격요건	제출서류
		공통사항	구분별
의료비 지원	체육진흥에 뚜렷한 공적이 있는 60세 이상의 체육인 중 질병, 부상 등으로 1년 이상 장기요양 중인 사람	- 체육훈·포장 등 국가 및 지역 체육 진흥에 뚜렷한 공적이 있음을 확인할 수 있는 자료 1부 - 소득금액증명원 1부 - 가족관계기록관련 서류 1부 (가족관계증명서, 주민등록표등본) - 통장사본 1부 - 개인정보 수집·이용·제3자 제공 및 수급권 관련 동의서 1부(붙임4)	- 담당의사의 진단서 1부 - 진료비 세부내역서 등 의료비 내역을 확인할 수 있는 자료
생계비 지원	체육진흥에 뚜렷한 공적이 있는 60세 이상의 체육인 중 「국민기초생활 보장법」에 따른 수급자 혹은 차상위계층		- 수급자증명서 또는 차상위계층확인서 1부
기 타		-	- 장애인증명서 1부(해당자)
※ 의료비·생계비 지원 모두 해당하는 경우, 각 구분 서류 전체 제출

붙임3		원로 체육인 지원 대상 세부기준

구분		배점항목 및 기준		(비중) 점수구간	평가방법
평가항목	만점
체육진흥의 공	20	상훈기록		(20%)	최고(最高) 상훈기록 기준 점수책정
		A	정부 훈·포장, 체육상	20
		B	체육회 체육상	17
		C	기타 상훈	14
소득 수준	30	「국민기초생활 보장법」에 따른 급여의 종류 등		(30%)	수급자 또는 차상위계층 증명서 기반 점수책정 * 조건부수급 제외
		A	생계급여	30
		B	의료급여	26
		C	주거급여	22
		D	교육급여 (또는 차상위계층)	18
연간 의료비 수준	25	연간 의료비 수준		(25%)	병원비 진료 영수증 기반 금액산정
		A	3천만원 초과	25
		B	2천만원 이상 3천만원 미만	21
		C	1천만원 이상 2천만원 미만	18
		D	5백만원 이상 1천만원 미만	14
		E	5백만원 미만이나 불치병	10
투병기간	25	투병기간		(25%)	의료기록 기준
		A	20년 이상	25
		B	15년 이상 20년 미만	21
		C	10년 이상 15년 미만	18
		D	1년 이상 10년 미만	14
합 계	100

※ 동점 시, ①소득(자산포함)이 적은 사람 ②부양가족이 없는 사람, ③연간의료비 지출이 많은 사람 ④장애인, ⑤주민등록상 고연령자 순으로 순위를 산정한다.

붙임4		개인정보 수집·이용·제3자 제공 및 수급권 관련 동의서

국민체육진흥공단은 원로 체육인 지원대상에 대해 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용 및 제3자 제공하고자 합니다. 또한, 원로 체육인 지원을 받을 경우 일시적으로 본인의 소득구분에 변동이 있을 수 있어 해당내용에 대한 동의를 구하고자 합니다. 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 필수 항목에 대한 수집‧이용 안내(필수)

수집‧이용 항목	수집‧이용 목적	보유기간
종목, 성명, 주민등록번호, 성별, 휴대전화번호, 계좌번호, 선수등록정보(소속시도, 소속단체 등), 상훈정보, 가족관계, 생활형편에 관한 정보(수급자, 차상위 등)	원로 체육인 지원 지급자격 심사, 민원처리, 지급이력 관리 등	영구

※ 위 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원로 체육인 지원 선정 및 지급 등에 제한이 있을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보 필수항목을 수집·이용하는데 동의하십니까?   ( □ 예,    □ 아니오 )

□ 개인정보 선택 항목에 대한 수집‧이용 안내(선택)

수집‧이용 항목	수집‧이용 목적	보유기간
의료비 관련 자료, 장애인 여부	필수사항과 동일함	영구

※ 위 선택항목 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원로 체육인 지원 선정 및 지급 등에 제한이 있을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보 선택항목를 수집·이용하는데 동의하십니까?   ( □ 예,    □ 아니오 )

□ 고유식별정보 수집‧이용 내역

개인정보 처리사유	개인정보 항목	처리 근거
체육인의 복지 향상을 위한 사업	주민등록번호	국민체육진흥법 제22조 및 동법 시행령 제44조의3

※ 국민체육진흥공단은 개인정보보호법 제24조의2 제1항 제1호에 근거하여 주민등록번호를 처리합니다.

□ 개인정보 제3자 제공 내역(필수)

제공받는 자	제공목적	제공 항목	보유기간
전문 설문조사 업체	수혜자 만족도, 근로·생활 실태, 제도 관련 의견 수렴 등을 위한 각종 설문조사	성명, 연락처(전화번호, 이메일주소 등)	제공받은 날로부터 처리목적 달성될 때까지 보유·이용하며 그 이후 파기함

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?   ( □ 예,    □ 아니오 )

□ 원로 체육인 지원 수혜에 따른 소득(재산 등) 변동에 대한 동의 : 수혜액에 따라 수급 중인 국민기초생활수급권에 영향이 있을 수 있음을 확인합니다.(선택)   ( □ 예,    □ 아니오 )

※ 위의 내용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원로 체육인 지원 선정 및 지급에 제한이 있을 수 있습니다.

년    월    일

본인    성명                 (서명 또는 인)

국민체육진흥공단 귀중