붙임1		원로 체육인 지원 신청서

원로 체육인 지원 신청서
신 청 자 인적사항	성명			종목			주민등록번호
	소속			휴대전화번호			전자우편주소
	주소
신청사항	[ ]의료비 지원 [ ]생계비 지원
예금계좌	(은행명: )
「체육인 복지 지원사업 시행지침」 제67조에 따라 원로 체육인 지원을 위와 같이 신청합니다.
년 월 일장
			신청인			성 명		(서명 또는 인)
첨부서류		1. 체육훈·포장 등 국가 및 지역 체육 진흥에 뚜렷한 공적이 있음을 확인할 수 있는 자료 1부 2. 통장사본 1부 3. 소득금액증명원 1부 4. 가족관계기록 관련 서류 1부 5. 개인정보 수집·이용·제3자 제공 및 수급권 관련 동의서 1부 6. 담당의사의 진단서 1부 (의료비 지원 신청자에 한합니다.) 7. 진료비세부내역서 등 의료비 내역 확인을 위한 자료 1부 (의료비 지원 신청자에 한합니다.) 8. 수급자증명서 또는 차상위계층확인서 1부 (생계비 지원 신청자에 한합니다.) 9. 장애인증명서 (해당자에 한합니다.)
담당자 확인사항		1. 체육훈·포장 등 국가 및 지역 체육 진흥에 뚜렷한 공적이 있음을 확인할 수 있는 자료 1부 2. 통장사본 1부 3. 소득금액증명원 1부 4. 가족관계기록 관련 서류 1부 5. 개인정보 수집·이용·제3자 제공 및 수급권 관련 동의서 1부 6. 담당의사의 진단서 1부 (의료비 지원 신청자에 한합니다.) 7. 진료비세부내역서 등 의료비 내역 확인을 위한 자료 1부 (의료비 지원 신청자에 한합니다.) 8. 수급자증명서 또는 차상위계층확인서 1부 (생계비 지원 신청자에 한합니다.) 9. 장애인증명서 (해당자에 한합니다.)

붙임2		제출서류 세부사항

구 분	자격요건	제출서류
		필수제출	해당자료 보유 시 제출
의료비 지원	체육진흥에 뚜렷한 공적이 있는 60세 이상의 체육인 중 질병, 부상 등으로 1년 이상 장기요양 중인 사람	1) 체육훈·포장 등 국가 및 지역 체육 진흥에 뚜렷한 공적이 있음을 확인할 수 있는 자료 1부 2) 소득금액증명원 1부 ('21년 귀속 소득금액 자료) 3) 가족관계기록관련 서류 1부 (가족관계증명서, 주민등록표등본) 4) 통장사본 1부 5) 개인정보 수집·이용·제3자 제공 및 수급권 관련 동의서 1부(붙임4)	1) 담당의사의 진단서 1부 (의료비 지원 증빙) 2) 진료비 세부내역서 등 의료비 내역을 확인할 수 있는 자료 (연간 의료비 수준) 3) 투병기간을 확인할 수 있는 자료 (투병기간) 4) 수급자증명서 또는 차상위계층확인서 1부 (소득 수준)
생계비 지원	체육진흥에 뚜렷한 공적이 있는 60세 이상의 체육인 중 「국민기초생활 보장법」에 따른 수급자 혹은 차상위계층
기 타(선택제출)		- 장애인증명서 1부

붙임3		원로 체육인 지원 대상 세부기준

구분		배점항목 및 기준		(비중) 점수구간	평가방법
평가항목	만점
체육진흥의 공	20	상훈기록		(20%)	최고(最高) 상훈기록 기준 점수책정
		A	정부 훈·포장, 체육상	20
		B	체육회 체육상	17
		C	기타 상훈	14
소득 수준	30	「국민기초생활 보장법」에 따른 급여의 종류 등		(30%)	수급자 또는 차상위계층 증명서 기반 점수책정 * 조건부수급 제외
		A	생계급여	30
		B	의료급여	26
		C	주거급여	22
		D	교육급여(또는 차상위계층)	18
연간 의료비 수준	25	연간 의료비 수준		(25%)	병원비 진료 영수증 기반 금액산정
		A	3천만원 초과	25
		B	2천만원 이상 3천만원 미만	21
		C	1천만원 이상 2천만원 미만	18
		D	5백만원 이상 1천만원 미만	14
		E	5백만원 미만이나 불치병	10
투병기간	25	투병기간		(25%)	의료기록 기준
		A	20년 이상	25
		B	15년 이상 20년 미만	21
		C	10년 이상 15년 미만	18
		D	1년 이상 10년 미만	14
합 계	100

※ 동점 시, ①소득(자산포함)이 적은 사람 ②부양가족이 없는 사람, ③연간의료비 지출이 많은 사람 ④장애인, ⑤주민등록상 고연령자 순으로 순위를 산정한다.

※ 체육진흥의 공 상훈기록

가. 체육훈·포장 : 「상훈법」 시행령 증서양식 내 ‘체육활동을 통해 국위선양과 국가 체육발전에 이바지한 공로’에 따른 훈·포장 사유 적시

나. 대한민국체육상 : 「국민체육진흥법」 시행령 제13조에 따라 체육발전·연구·지도·진흥에 뚜렷한 공적이 인정되는 경우 수여

다. 체육회 체육상 : 창의적이고 헌신적 노력으로 스포츠 발전에 기여하는 등 뚜렷한 공적이 있는 유공자 선정·포상

라. 기타 상훈 : 수여사유가 지원 취지와 부합하고, 수여기관의 신뢰도(지자체·공공기관·경기단체 등)가 보장되는 경우 인정

붙임4		개인정보 수집·이용·제3자 제공 및 수급권 관련 동의서

국민체육진흥공단은 원로 체육인 지원대상에 대해 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용 및 제3자 제공하고자 합니다. 또한, 원로 체육인 지원을 받을 경우 일시적으로 본인의 소득구분에 변동이 있을 수 있어 해당내용에 대한 동의를 구하고자 합니다. 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 필수 항목에 대한 수집‧이용 안내(필수)

수집‧이용 항목	수집‧이용 목적	보유기간
종목, 성명, 주민등록번호, 성별, 휴대전화번호, 계좌번호, 선수등록정보(소속시도, 소속단체 등), 상훈정보, 가족관계, 생활형편에 관한 정보(수급자, 차상위 등), 의료 관련 자료 및 장애 여부	원로 체육인 지원 지급자격 심사, 민원처리, 지급이력 관리, 만족도 조사, 범죄경력조회 등	영구

※ 위 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원로 체육인 지원 선정 및 지급 등에 제한이 있을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보 필수항목을 수집·이용하는데 동의하십니까?   ( □ 예,    □ 아니오 )

□ 고유식별정보 수집‧이용 내역

개인정보 처리사유	개인정보 항목	처리 근거
체육인의 복지 향상을 위한 사업	주민등록번호	국민체육진흥법 제22조 및 동법 시행령 제44조의3

※ 국민체육진흥공단은 개인정보보호법 제24조의2 제1항 제1호에 근거하여 주민등록번호를 처리합니다.

□ 원로 체육인 지원 수혜에 따른 소득(재산 등) 변동에 대한 동의 : 수혜액에 따라 수급 중인 국민기초생활수급권에 영향이 있을 수 있음을 확인합니다.(선택)   ( □ 예,    □ 아니오 )

※ 위의 내용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원로 체육인 지원 선정 및 지급에 제한이 있을 수 있습니다.

년    월    일

본인    성명                 (서명 또는 인)

국민체육진흥공단 귀중