붙 임		체육발전유공자 개인신청서(양식)

체육발전유공자 개인신청서

신청구분

선수 □, 지도자(감독 □, 코치 □)

신청훈격

청룡장

수공기간

18년

기훈격

포상 여부

기린장 포상(`00년 00월 00일) - 연월일 모두 기입 / 장관이상 표상내역

유공자 포상 신청

1. 신청훈격 : 청룡장

2. 대회입상 내역 : 총점 0000점

구분	주기	수상	점수
총계
2018년 평창 패럴림픽 노르딕스키	4년	금메달	800
2016년 00 노르딕스키 월드컵세계선수권 대회	3년	은메달	240
2015년 00 세계선수권	2년	금메달	200

* 체육발전유공자 서훈기준 참고하여 ①점수 및 ②대회 개최 주기 작성

<징계 및 형사 처분 등 신고 사항>

* 종목 내 징계 이력 작성 및 <정부포상동의서> 신고 의무사항 참고

** 정부포상지침  [포상기준 -  2. 일반국민포상 – 다. 추천제한] 기준 확인 참고

위의 기록 및 신고 사항이 틀림없으며,

상기 내용으로 ‘장애인체육발전 유공자’ 후보자로 신청합니다.

2022년     월     일

성  명 :                  (인)

가맹단체에서는 유공자 포상 신청 개인에게 필히 서명 날인 후 접수

확   인   자

위의 경기 기록이 틀림없으며, 해당자는 종목 내에서 받은 징계 사실이 없으며,

사회적 물의((성)폭력, 형사처분사실 등)를 일으킨 경우가 없음을 확인한 바,

상기 내용으로 해당자를 ‘장애인체육발전 유공자’ 후보자로 신청합니다.

2022년     월     일

소  속:  가맹단체    직  위:  대표자(회장)      성  명 :                (인)